דילמה של רופא: מתי להציל פרמי
"אין קריטריונים רפואיים מהימנים כדי לקבוע בוודאות האם תינוק [מוקדם מדי] הוא בר קיימא" ... גוטהאם ק 'סורש
חדר החייאה של הילוד היה חם באופן לא נעים - הטמפרטורה היתה גבוהה כדי למנוע טמפרטורת גוף של תינוק שנולדה מיד. צוות הניאונטולוגיה שלנו סיים את הניירת על תינוקת שעשינו בה רק כאשר אחות צנחה את ראשה: "אל תעזוב עדיין י שבוע של 23 שבועות נכנס פנימה, אולי היא תגיע בקרוב!
האחות המתרגלת בקבוצה גנחה. לא היה לו צורך לומר דבר נוסף. תינוק שנולד לפני 37 שבועות של הריון נחשב מוקדם מדי ויש לו סיכוי גדול יותר של סיבוכים ומוות מאשר תינוק שנולד בטווח מלא, בין 37 ל 41 שבועות. תינוקות שנולדים ב -23 שבועות בלבד הם מוקדמים כל-כך, שכאשר הם שורדים - רבים מגיעים בסופו של דבר למגבלות חמורות, כולל פיגור שכלי, שיתוק מוחין, עיוורון וחירשות.
בגלל זה, אלה מאיתנו שעובדים ביחידות לטיפול נמרץ בילודים לעיתים קרובות עומדים בפני החלטה בלתי אפשרית: לתת טיפול נמרץ לתינוקות כאלה כשהם נולדים, או לצעוד לאחור ולא להתערב.
בנסיבות אידיאליות, הרופאים המיילדים ישתמשו בתרופות כדי לנסות לעצור את הצירים המוקדמים. זה ייתן לי, הניאונטולוג, זמן לדבר כדי להסביר את הסיכונים, הסיבוכים ובחירות הטיפול עבור תינוק לפני המועד.
בגלל הפרוגנוזה העגומה לתינוקות שנולדו ב -23 שבועות, אני גם הייתי מציע להורים את האפשרות של 'טיפול בנוחות' בלבד, כלומר היינו רק חמים, יבשים ועוטפים את התינוק, ומניחים להורים להחזיק אותה. התינוק בדרך כלל נפטר במהירות.
במקרה זה, העבודה של האם היתה בעיצומה ולא היה לנו זמן לדון באופציות האלה.
ליד החדר, בחדר הלידה, היתה המטופלת, תושבת ואחיות, מטופלות בחולה, שלא היתה מבוגרת יותר מ -14. לידה עמדה אמה.
הצגתי את עצמי ושאלתי אם יש להם שאלות. אמה של הילדה נענעה בראשה. כשיצאתי, הרופא מילא אחרי. "היא אומרת שהיא לא ידעה שהיא בהיריון עד הבוקר, "אמר. הנערה הלכה לרופא על כאבי בטן, גילתה שהיא בהיריון ועובדת, ואז הועברה לכאן כדי למסור.
הוא הוסיף, "האולטרסאונד אומר שהיא 23 שבועות, רק חזרנו על אולטרסאונד, והיא ממש יכולה להיות יותר כמו 22. אמרתי למשפחה שאתה תסתכל על התינוק כאשר הוא נולד להבין אם זה בר קיימא או לא. "
חששתי מכך מפני שאין קריטריונים רפואיים מהימנים כדי לקבוע בוודאות אם התינוק הוא בר קיימא. עד לפני כמה עשרות שנים, רופאים השתמשו בקריטריונים כמו העפעפיים של התינוק: אם העפעפיים של התינוק היו סגורים ולא יכלו לפתוח את עצמם, הרופאים חשבו שהתינוק לא יעשה את זה. מחקר מאוחר יותר הראה כי בדיקה זו היתה פגומה.
המנבא הטוב ביותר הוא אומדן מדויק של גיל ההיריון, המחושב מתאריך הווסת האחרון, מאולטרסאונד מוקדם בהריון (אולטרסאונד מאוחר יותר הוא פחות אמין), או מהפריה חוץ-גופית. עבור המטופל הזה, לא היו לנו אומדנים מדויקים כאלה.
כשחזר לחדר החייאה הגיע מטפל נשימתי כדי לחבר ציוד נשימה. עם כל הצוות התאספו, הסברתי שאם אמא לא היתה בטוחה בתאריכים שלה; 23 שבועות היה רק ניחוש. אנחנו תמיד יכולים לסגת תמיכה בחיים לאחר שיזמנו אותה, אבל זו תהיה טעות קטסטרופית לתת לתינוק למות על סמך הנחה מוטעית של גיל ההיריון שלה.
באותו רגע התקשר המספיק: "התינוק מגיע!"
בדרך כלל, צפייה בלידה מעוררת תחושה של פליאה. כדי לראות את החיים החדשים, לשמוע את קריאות המחאה הרם שלו, לראות את בעיטות איבריו ואת צבע הוורוד הכהה של עורו, כשהחמצן מציף את גופו - רגעים אלה ממלאים בי תחושה של יראת כבוד, אפילו אחרי עדים אותם פעם אחר פעם.
תינוק מאוד מוקדם הוא שונה. רובם נולדים צולעים ושקטים. העור שלהם יש צבע כהה בריא והוא מכוסה לעיתים קרובות עם חבורות סגולות מן המשלוח. הם כל כך זעירים ושבירים למראה.
התינוקת הזאת יצאה במהירות, גופה חלקלק, מכוסה במי השפיר ודם. מיקמנו אותה במהירות על מיטת החייאה חמה.
היה לה עור רזה, שקוף כמעט, חבור על תא המטען שלה, וגפיים חסרות תנועה. היא נראתה מוקדם מדי - 22 שבועות היה בהחלט אפשרי - ואני חשבתי איפשהו סביב 450 גרם.
בדרך כלל, תינוקות במשקל פחות מ 500 גרם יש פרוגנוזה גרועה מאוד. התוצאה לא נראתה חיובית.
היא זקוקה לחמצן. מסכה הונחה על פני התינוק כדי לכפות אוויר לריאותיה, ואחות הושיטה יד לחוש את חבל הטבור של התינוק. "קצב לב פחות מ -60", הכריזה. חזהו של התינוק התרומם עם כל נחשול אוויר, אבל היא היתה חסרת תנועה וכחול.
הרופא המיילדת נכנס לחדר והציץ לעבר הנערה הזעירה. "המשפחה לא רוצה שום אמצעי הגבורה לתינוקת, "אמרה. "אם התינוק יסבול, הם יעדיפו שהיא תלך".
הכנסנו צינור דק לתוך קנה הנשימה של התינוק כדי לשאוב חמצן לתוך גופה. עורה החל אט אט להתרוקן קצת, וקצב הלב שלה גבר.
הרופאה נכנסה. "אלוהים, היא נראית כמו שבוע של 23 שבועות, נכון?" הוא אמר. "האם עפעפיה מתמזגים?" כאילו על פי האות, התינוק פקח לאט את עיניה, משכה את רגליה והושיטה את זרועותיה. עורה הפך לגוון ורוד בריא, והיא הניעה במרץ את איבריה.
ביצענו מבחן באלארד כדי להעריך את גיל ההריון של התינוק, בדיקת טונוס שרירים, עור, אוזניים וסימנים פיזיים אחרים של בגרות. להפתעתנו, הבדיקה העריכה את ההריון של התינוק להיות בסביבות 25 או 26 שבועות. והיא שקלה 650 גרם; האומדן החזותי שלי היה לא מדויק. שמחתי שלא השתמשתי בו, או בשום רושם מיידי אחר, לקבל החלטה מהירה אם להחיות.
למה כל כך הרבה תינוקות מוקדמים? במקרים מסוימים, תינוקות נמסרים במתכוון מוקדם על ידי רופאים - למשל, אם המשך ההיריון מהווה סיכון רפואי לאם עם לחץ דם בלתי מבוקר. במקרה שלנו, הסיבה לא היתה ברורה.
אלה לידות מוקדמות ספונטניות שכיחות יותר בקרב אמהות בגיל העשרה ונשים עניות, יש השכלה מוגבלת לקבל טיפול הולם טרום לידתי. עישון אימהי, צריכת אלכוהול, אינדקס מסת גוף אימהי נמוך, גיל גדול מ -35 ומרווח קצר בין הריונות קשורים גם ללידה מוקדמת לא מתוכננת.
לפני שלושים או ארבעים שנה, זה היה נפוץ לא להחיות תינוקות שנולדו ב 28 או אפילו 30 שבועות. עם הזמן, טיפול נמרץ טיפול נמרץ וידע השתפר, וטיפול נמרץ מוצע בגילאי הריון נמוכים יותר.
אבל עם יכולת משופרת להציל תינוקות, נקודת החתך הפכה מטושטשת. כיום, פגים לפני כ -25 שבועות ניתנים באופן שגרתי לטיפול נמרץ, אך אלה שבשבוע 22 שבועות או פחות הם בדרך כלל לא. בין שני אלה יש תינוקות באזור האפור.
בעולם אידיאלי, ההחלטות על הטיפול בתינוקות גבוליים אלה צריכות לפעול בהתאם לעקרונות של קבלת החלטות משותפות המבוססות על דיונים מעמיקים ורחומים בין ההורים ואנשי מקצוע בתחום הבריאות לפני לידת התינוק.
בעולם האמיתי, לעומת זאת, הורים לעתיד מקבלים לעתים קרובות ייעוץ טרום לידתי גרוע והם אינם מעורבים כראוי בקבלת החלטות. לידה מוקדמת בדרך כלל מתפתחת באופן בלתי צפוי, ולכן חולים מתקבלים באופן זמני תחת לחץ זמן, כאשר הם מנועים משינה, מתרפאים וחרדים.
הגישה הטובה ביותר להתמודד עם פגים, אם כי, היא למנוע מהם הימנעות אלה מצבים אתיים מסובך מלכתחילה. כתוצאה מכך, נוינטולוגים יתמודדו עם החלטות מצומצמות פחות כמו זו שפגשתי בחדר הלידה באותו יום - ותינוקות, משפחותיהם וחברה ייהנו מכך.
זהו תמצית עריכה של מאמר שהופיע לראשונה על "וושינגטון פוסט".